Natrijev sugamadeksje nov antagonist selektivnih nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov (miorelaksantov), o katerem so pri ljudeh prvič poročali leta 2005 in se od takrat klinično uporablja v Evropi, ZDA in na Japonskem. V primerjavi s tradicionalnimi antiholinesteraznimi zdravili lahko antagonizira globok živčni blok, ne da bi vplival na raven hidroliziranega acetilholina v holinergičnih sinapsah, s čimer se izogne neželenim učinkom vzbujanja receptorjev M in N in močno izboljša kakovost prebujanja po anesteziji. Sledi pregled nedavne klinične uporabe natrijevih sladkorjev v obdobju budnosti pri anesteziji.
1. Pregled
Natrijev sugamadeks je modificiran derivat γ-ciklodekstrina, ki specifično obrne nevromuskularni zaviralni učinek steroidnih živčnomišičnih zaviralcev, zlasti rokuronijevega bromida. Natrijev sugamadeks po injiciranju kelatira proste nevromuskularne blokatorje in inaktivira živčnomišične blokatorje tako, da tvori stabilno vodotopno spojino s trdno vezavo 1:1. S takšno vezavo se oblikuje koncentracijski gradient, ki olajša vrnitev živčnomišičnega blokatorja iz živčnomišičnega stika v plazmo, s čimer obrne živčnomišični blokirni učinek, ki ga povzroči, sprosti nikotinske acetilholinu podobne receptorje in obnovi nevromuskularni ekscitatorni prenos.
Med steroidnimi nevromuskularnimi blokatorji ima natrijev sugamadeks najmočnejšo afiniteto za pekuronijev bromid, sledijo mu rokuronij, nato vekuronij in pankuronij. Treba je omeniti, da je za zagotovitev hitrejše in učinkovitejše odprave učinkov nevromuskularne blokade potrebna prevelika količinaNatrijev sugamadeksje treba uporabiti glede na miorelaksante v obtoku. Poleg tega je natrijev sugamadeks specifičen antagonist steroidnih nevromuskularnih blokatorjev in ne more vezati benzilizokinolinskih nedepolarizirajočih miorelaksantov kot tudi depolarizirajočih miorelaksantov, zato ne more obrniti nevromuskularnih blokirnih učinkov teh zdravil.
2. Učinkovitost natrijevega sugamadeksa
Na splošno je odmerek muskarinskih antagonistov med anestetičnim prebujanjem odvisen od stopnje nevromuskularne blokade. Zato uporaba miosonskega monitorja olajša racionalno uporabo antagonistov nevromuskularne blokade. Monitor miorelaksacije oddaja električno stimulacijo do perifernih živcev, kar povzroči motorični odziv (trzanje) v ustrezni mišici. Po uporabi miorelaksantov se mišična moč zmanjša ali izgine. Posledično se lahko stopnja živčno-mišične blokade razvrsti kot: zelo globoka blokada [brez trzanja po bodisi štirikratnem nizu štirih (TOF) ali tonični stimulaciji], globoka blokada (brez trzanja po TOF in vsaj eno trzanje po tonični stimulaciji). stimulacijo) in zmerno blokado (vsaj eno trzanje po TOF).
Na podlagi zgornjih definicij je priporočeni odmerek natrijevih sladkorjev za odpravo zmerne blokade 2 mg/kg, razmerje TOF pa lahko doseže 0,9 po približno 2 minutah; priporočeni odmerek za povratno globoko blokado je 4 mg/kg, razmerje TOF pa lahko doseže 0,9 po 1,6–3,3 min. Za hitro indukcijo anestezije visok odmerek rokuronijevega bromida (1,2 mg/kg) ni priporočljiv za rutinsko odpravo zelo globokega bloka. V primeru nujne vrnitve na naravno prezračevanje pa prekinitev s 16 mg/kgNatrijev sugamadeksje priporočljivo.
3. Uporaba natrijevega sugamadeksa pri posebnih bolnikih
3.1. Pri pediatričnih bolnikih
Podatki iz kliničnih študij faze II kažejo, da je natrijev sugamadeks enako učinkovit in varen pri pediatrični populaciji (vključno z novorojenčki, dojenčki, otroki in mladostniki) kot pri odrasli populaciji. Metaanaliza, ki je temeljila na 10 študijah (575 primerov) in nedavno objavljeni retrospektivni kohortni študiji (968 primerov), je prav tako potrdila, da je čas (mediana) za obnovitev razmerja med 4. miokloničnim trzanjem in 1. miokloničnim trzanjem na 0,9 pri osebah dan rokuronijev bromid 0,6 mg/kg in natrijev sugamadeks 2 mg/kg pri T2 predstavitev le 0,6 min pri dojenčkih (0,6 min) v primerjavi z otroki (1,2 min) in odraslimi (1,2 min). 1,2 min in polovica tistega pri odraslih (1,2 min). Poleg tega je ena študija pokazala, da je natrijev sugamadeks zmanjšal pojavnost bradikardije v primerjavi z neostigminom v kombinaciji z atropinom. Razlika v incidenci drugih neželenih učinkov, kot so bronhospazem ali pooperativna navzea in bruhanje, ni bila statistično pomembna. Dokazano je bilo tudi, da uporaba natrijevega sugamadeksa zmanjša pojavnost pooperativne agitacije pri pediatričnih bolnikih, kar je lahko koristno pri obvladovanju obdobja okrevanja. Poleg tega Tadokoro et al. je v študiji primera in kontrole dokazal, da ni korelacije med perioperativnimi alergijskimi reakcijami na pediatrično splošno anestezijo in uporabo natrijevega sugamadeksa. Zato je uporaba natrijevega sugamadeksa varna pri pediatričnih bolnikih v obdobju prebujanja anestezije.
3.2. Uporaba pri starejših bolnikih
Na splošno so starejši bolniki bolj dovzetni za učinke rezidualne živčno-mišične blokade kot mlajši bolniki, spontano okrevanje po nevromuskularni blokadi pa je počasnejše. V multicentrični klinični študiji III. 2,9 min oziroma 2,3 min). Vendar pa je več študij poročalo, da starejši bolniki sugamadeks dobro prenašajo in da ne pride do ponovne zastrupitve s puščico. Zato velja, da se lahko natrijev sugamadeks varno uporablja pri starejših bolnikih v fazi prebujanja anestezije.
3.3. Uporaba pri nosečnicah
Kliničnih navodil o uporabi natrijevega sugamadeksa pri nosečnicah, plodnih ženskah in doječih ženskah je malo. Vendar študije na živalih niso odkrile vpliva na ravni progesterona med nosečnostjo in nobenih mrtvorojenih ali splavov pri vseh podganah, kar bi vodilo pri klinični uporabi natrijevega sugamadeksa med nosečnostjo, zlasti v prvem trimesečju. Obstajajo tudi številni primeri uporabe natrijevih sladkorjev pri materah v splošni anesteziji za carske reze in niso poročali o nobenih zapletih pri materi ali plodu. Čeprav so nekatere študije poročale o relativno majhnem transplacentalnem prenosu natrijevih sladkorjev, še vedno primanjkuje zanesljivih podatkov. Nosečnice z gestacijsko hipertenzijo se pogosto zdravijo z magnezijevim sulfatom. Zaviranje sproščanja acetilholina prek magnezijevih ionov moti transdukcijo informacij živčnomišičnega stika, sprošča skeletne mišice in lajša mišične krče. Zato lahko magnezijev sulfat poveča nevromuskularni blokirni učinek miorelaksantov.
3.4. Uporaba pri bolnikih z ledvično insuficienco
Natrijev sugamadeks in komplekse sukraloze-rokuronijevega bromida se kot prototipe izločajo preko ledvic, tako da je presnova vezanega in nevezanega natrijevega sugamadeksa pri bolnikih z ledvično insuficienco podaljšana. Vendar klinični podatki kažejo, daNatrijev sugamadeksse lahko varno uporablja pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic in ni poročil o zapozneli nevromuskularni blokadi po natrijevem sugamadeksu pri takih bolnikih, vendar so ti podatki omejeni na 48 ur po dajanju natrijevega sugamadeksa. Poleg tega je mogoče kompleks natrijev sugamadeks-rokuronijev bromid odstraniti s hemodializo s filtrirnimi membranami z visokim pretokom. Pomembno je omeniti, da se lahko trajanje odprave rokuronija z natrijevim sugamadeksom pri bolnikih z ledvično boleznijo podaljša. Zato je uporaba nevromuskularnega spremljanja nujna.
4. Sklep
Natrijev sugamadeks hitro obrne nevromuskularno blokado, ki jo povzročajo zmerni in globoki aminosteroidni miorelaksanti, in znatno zmanjša incidenco preostale živčnomišične blokade v primerjavi z običajnimi zaviralci acetilholinesteraze. Natrijev sugamadeks tudi znatno pospeši čas do ekstubacije v obdobju prebujanja, skrajša število dni hospitalizacije, pospeši okrevanje bolnikov, zmanjša stroške hospitalizacije in prihrani medicinske vire. Vendar so med uporabo natrijevega sugamadeksa občasno poročali o alergijskih reakcijah in srčnih aritmijah, zato je treba med uporabo natrijevega sugamadeksa še vedno biti pozoren in opazovati spremembe bolnikovih vitalnih znakov, stanja kože in EKG. Priporočljivo je spremljati krčenje skeletnih mišic z monitorjem mišične relaksacije, da objektivno določite globino živčno-mišične blokade in uporabite primeren odmereknatrijev sugamadeksza dodatno izboljšanje kakovosti obdobja prebujanja.
Čas objave: 27. september 2021